某廠更換皮帶打開起吊孔，僅用尼龍繩設置起不到任何防護作用的簡易圍欄，一清理積煤人員從起吊孔墜落死亡。

簡要經過

某廠檢修人員為更換輸煤皮帶打開吊砣間的起吊孔（標高25m），僅用一條尼龍繩作為簡易圍欄。1月17日上午，工作負責人于某帶領岳某等人到達吊砣間，進行疏通落煤筒工作，雖發現起吊孔未設圍欄，未采取防護措施，便開始作業。一工作人員用大錘砸落煤筒，岳某為躲避大錘后退時，從起吊孔墜落至地面（落差25m），搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.檢修人員打開起吊孔，未設安全可靠的剛性臨時圍欄；

2.雖用尼龍繩設簡易圍欄，但過于松動，垂落在地，起不到任何防護作用；

3.工作負責人帶領作業人員到達現場，雖發現臨時圍欄起不到任何防護作用，未要求檢修人員設置可靠的剛性臨時圍欄；

4.工作負責人在臨時圍欄起不到任何防護作用的情況下，也未采取其他防護措施，盲目組織開工。

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某廠一工作人員不慎踏入未設圍欄的起吊孔（12.6米），集中生智，雙手抓住起吊孔中間的工字梁，撿回一條命。

簡要經過

某年12月26日上午，某廠進行吊裝作業，檢修人員將發電機平臺附近的起吊孔（12.6米）打開后未設置臨時圍欄，設一人看護。距起吊孔約0.5米處臨時放置一臨時鐵棚工作間，從鐵棚內出來一位工作人員，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中間的工字鋼梁上，懸在空中，撿回一條命。

原因及暴露問題

1.打開起吊孔，未設置安全可靠的剛性圍欄；

2.臨時鐵棚工作間放置位置不當，距起吊孔過近；

3.現場看護人未起到看護作用；

4.鐵棚內出來的工作人員未注意腳下情況。

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某廠一焊工在工作負責人正在辦理工作票手續時，擅自進入照明不足的鍋爐煙道，從無防護設施的煙道豎井墜落死亡。

簡要經過

某年3月22日下午，某廠項目部進行鍋爐電除塵消缺工作中，工作負責人派焊工陶某（未滿18歲）和王某進行焊接作業。工作負責人尚在辦理工作票手續時，陶某擅自進入照明不足的鍋爐煙道，從無防護設施的煙道豎井墜落（落差9.5m），搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.陶某安全意識淡薄，在未辦理完工作票手續的情況下，擅自進入鍋爐煙道；

2.焊工陶某年齡不滿18歲；

3.鍋爐煙道臨時照明不足，豎井未設臨時圍欄。

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某廠斗輪機檢修試運和重新處理缺陷，未按規定履行工作票手續，導致一人死亡。

簡要經過

某廠輸煤運行和維護工作分別由兩個項目部承擔，事故前，斗輪機發生故障，維護項目部辦理工作票進行檢修。檢修中擅自增加一名工作班成員（死者），未履行手續。

3月9日上午，斗輪機檢修完畢，檢修人員未按規定押回工作票，只是和運行人員口頭聯系，試運斗輪機。試運中，檢修人員發現斗輪機仍有缺陷，未按規定重新履行工作票手續，只是給司機打手勢要求停止斗輪機運行。斗輪機停運后，二名檢修人員進入斗輪機的輪斗內處理缺陷。

司機突然想起斗輪機需連續試運，沒有到就地檢查斗輪機是否具備啟動條件，只是在司機室瞭望，便啟動斗輪機。導致一名人員被旋轉的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人員從斗輪上跳下來，撿了一條命。

原因及暴露問題

1.檢修人員嚴重違章，試運設備不押票，只是和運行人員口頭聯系；

2.運行人員嚴重違章，同意檢修人員不押票試運，啟動設備前不認真檢查；

3.檢修人員嚴重違章，已經傳動的設備再次檢修，仍然不辦理任何手續；

4.檢修人員嚴重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續；

5.沒有對項目部履行管理責任，運行和維護項目部管理混亂。

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某廠2名作業人員站在空氣預熱器上部鋼結構上，在進行起重掛鉤作業時，失去平衡同時跌落，1人死亡。

簡要經過

某年6月12日上午，某廠脫硝改造工作中，作業人員王某和周某站在空氣預熱器上部鋼結構上進行起重掛鉤作業，2人在掛鉤時因失去平衡同時跌落。周某安全帶掛在安全繩上，墜落后被懸掛在半空；王某未將安全帶掛在安全繩上，從標高24m墜落至5m的吹灰管道上，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.高處作業未將安全帶掛在安全繩上；

2.工作負責人不在現場，失去監護。

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某廠安裝主廠房屋面板，5名工作班成員高處作業均未系安全帶，在推動鋼板過程中，因兩側用力不均，其中一側3人墜落死亡。

簡要經過

某年2月20日上午，某廠安裝主廠房屋面板。工作班成員張某、羅某、賀某等五人，在施工中未按施工組織設計要求（即：鋪設壓型鋼板一塊后，應首先對壓型鋼板進行錨固，再翻板）進行，實際施工中既未固定第一張板，也未翻板。施工作業屬臨邊高處作業，作業人員未系安全帶，作業中采取平推方式向外安裝鋼板，在推動鋼板過程中，壓型鋼板兩端(張某、羅某、賀某在一端，另2名施工人員在另一端)用力不均，致使鋼板一側突然向外滑移，帶動張某、羅某、賀某墜落至平臺（落差19.4m），造成3人死亡。

原因及暴露問題

1.高處臨邊作業，未系安全帶；

2.未按規定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推鋼板方法。

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某廠一檢修人員準備用電梯運送氧氣、乙炔氣瓶時，因電梯故障，打開的層門與電梯轎箱不在同層，人員進入踏空墜落死亡。

簡要經過

某年8月25日上午，某廠在進行鍋爐過熱器泄漏檢修中，張某徹夜連續工作2天，第3天準備用電梯運送氧氣、乙炔氣瓶時，在鍋爐46.7米運轉層按下電梯按鈕，46.7米層門打開，但因電梯層門閉鎖裝置故障，電梯實際停在63.7米，張某踏空落入電梯井道底坑，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.電梯層門閉鎖裝置故障，電梯轎箱停止位置與打開的層門位置不一致；

2.電梯日常維護檢修不到位，存在重大安全隱患；

3.人員連續搶修，疲勞作業。

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某廠一工作人員在途經未設臨時圍欄的起吊口時，墜落身亡。

簡要經過

某年9月15日下午，某廠在機組保護和DCS改造工作結束后，剩余電纜已從工作現場運回檢修樓，電纜需經檢修樓地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作業過程中，突然一人員從距起吊口3.4米的倉庫中疾速走出，墜入未設臨時圍欄的起吊口（落差4米），搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.距離倉庫門口3.4米的起吊口打開后，未設臨時圍欄；

2.現場人員未起到看護作用。

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某廠在吊運過程中，吊籃脫鉤，跌落的吊籃將一工作人員嚴重砸傷。

簡要經過

某年8月7日，某廠進行煤倉封堵工作，需將地面物料用吊籃運至30米高的煤倉處。在吊運過程中，吊籃碰到墻壁發生旋轉傾斜，鋼絲繩脫鉤，吊籃跌落，將一名地面工作人員嚴重砸傷。

原因及暴露問題

1.嚴重違章，起吊物下方有人作業。

2.吊鉤沒有防脫器。

3.起吊路線不暢通。

4.起吊作業未設置臨時圍欄、警告標志。

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某廠非起重作業人員操作未經檢驗的電葫蘆，并擅自拆除其上升限位，導致鋼絲繩過卷揚拉斷，吊物墜落，砸死一名途經人員。

簡要經過

某年12月7日上午，某廠在設備改造中，一名非起重人員使用未經檢驗的電動葫蘆，并擅自拆除其上升限位，當吊物（重761kg）提升到頂時，鋼絲繩過卷揚被拉斷，吊物墜落。因為起重作業點位于通道上，未設圍欄及警告標志，也未設專人看護，吊物將一途經人員砸死。

原因及暴露問題

1.使用未經檢驗的電動葫蘆；

2.擅自拆除電動葫蘆的上升限位保護；

3.無證操作特種設備；

4.通道未設圍欄及警告標志；

5.起吊現場未設監護人員。

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某廠一起重工用過軌吊吊裝磨輥過程中，因控制器“停”按鈕失靈，造成磨煤機過軌吊和磨輥掉落，砸壞磨煤機平臺及護欄，2名作業人員跌落摔傷。

簡要經過

某年7月6日晚，某廠進行磨煤機檢修，起重工姚某操作過軌吊吊裝磨輥，當磨輥升至磨煤機殼體上沿約175mm時，姚某按“停”按鈕，但“停”按鈕失靈，在磨輥繼續上升過程中，起吊用的卸扣卡在磨煤機殼體處，造成過軌吊和磨輥掉落，將磨煤機平臺（高度4.3m）及護欄砸壞，平臺上作業的2名人員跌落摔傷。

原因及暴露問題

1.起重機械日常維護、檢查不到位，控制器“停”按鈕失靈，未及時發現處理；

2.作業人員在使用起重機械前，未檢查起重機械是否完好；

3.起重工不掌握“啟動/停止”磁性條的“緊急停止”作用。

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某廠檢修人員檢修升壓泵過程中，運行班長擅自合開關，險造成重大人身傷害。

簡要經過

某年2月27日上午，某廠檢修人員檢修水源地升壓泵。工作許可人將泵停止運行，在做停電措施時，因380V手車式開關操作機構犯卡，開關未拉至“檢修”位，仍在“運行”位。工作許可人與工作負責人現場確認后，經商定，掛上“禁止合閘 有人工作”標示牌，開始檢修工作。

在檢修過程中，運行班長巡視開關室，發現該升壓泵開關仍在“運行”位，擅自取下標示牌，試圖拉開關至“檢修”位。在拉開關時按動了“合閘”按鈕，開關合閘，已解體的升壓泵啟動，4名檢修人員急忙躲閃，險造成重大人身傷害。

原因及暴露問題

1.運行人員嚴重違章，未按工作票要求將開關拉至“檢修”位，開關仍在“運行”位便準許工作；

2.工作負責人嚴重違章，明知開關仍在“運行”位，也未做防泵體突然轉動措施，同意開工，對工作班成員不負責任；

3.運行班長嚴重違章，未履行操作票手續，擅自進行電氣操作。

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2名運行人員用驗電筆驗電時，驗電方式不當，造成短路，灼傷二人。

簡要經過

某年5月28日中午，某廠運行監護人高某、操作人賈某準備測量380V電動機絕緣電阻，測量前需先驗電，監護人高某在電源開關柜用驗電筆驗電時，驗電筆不亮（設備確已停電）。

二人懷疑驗電筆有問題，為了確認驗電筆好壞，二人到另一帶電的開關柜進行驗證。操作人賈某站在側面用手電筒照亮，監護人高某驗電，當驗電筆伸向開關柜內時，驗電筆金屬部分與柜體接觸，對地短路放電，弧光灼傷二人。

原因及暴露問題

1.監護人嚴重違章直接操作；

2.嚴重違章，擴大驗電范圍，擅自在其他開關柜驗電；

3.驗電方式不當，驗電筆金屬部分與柜體接觸。

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領導違章作業  員工觸電死亡

某廠電氣主任擅自擴大工作范圍，未辦理工作票，導致一檢修人員觸電身亡。

簡要經過

某年1月30日下午，某廠進行110kV 4母線清掃、115開關換油工作。電氣主任擅自擴大工作范圍，決定清掃115--4刀閘，不僅未辦理工作票，而且錯將梯子移至帶電的114-4刀閘處，同時摘掉114-4刀閘處的“止步，高壓危險”警示牌。檢修工到現場后，也未核對刀閘的編號，登上帶電刀閘，電弧燒傷致死。

原因及暴露問題

1.領導嚴重違章指揮，擅自決定擴大工作范圍；

2.嚴重違章，擴大工作范圍不重新辦理工作票；

3.電氣主任擅自摘除安全警示牌；

4.檢修工未核對刀閘的編號。

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