2017年5月24日6時41分，內蒙古某某公司檢修部員工許某某在某某風電場35kV五回線預試作業過程中，走錯間隔，誤上運行中的 35kV 四回線53號電桿，造成保護動作線路跳閘，許某某觸電燒傷面積達二度 21%、三度 4%，構成嚴重人身未遂事故，且事后內蒙古某某公司隱瞞不報， 未向上級公司匯報相關情況。 

 

（注：全文進行匿名處理，望大家理解！安全警鐘長鳴！）

 

一、事件經過

 

5月24日，內蒙古某某公司進行某某風電場35kV五回線集電線路清掃預試工作。4時10分某某風場吳某某、李某生成操作票布置安全措施，將五回線開關3510轉檢修，合入3510-7地刀，將線路各風機終端桿跌落保險拉開，在線路首桿處懸掛“在此工作”牌并懸掛地線，5月24日6時04分，發出電氣一種工作票。工作許可人李某，工作負責人王某某，工作班成員許某某（傷者）、田某某、曹某某、劉某某。工作負責人王某某在46號風機處交代危險點和控制措施，全體成員在工作票危險點及控制措施票簽字確認后，開始五回線終端桿與箱變避雷器拆除工作；王某某安排分兩組工作，一組為田某某等3人從46號風機開始避雷器拆除工作，王某某口頭安排田某某為該組負責人，手持副票，另一組王某某和許某某從36號風機開始拆除工作。王某某和許某某完成五回線36號、37號風機避雷器拆除工作時，由王某某首先去箱變處核對設備名稱和編號，確認無誤后對桿塔和箱變驗電，無電后開工，王某某負責拆除箱變高壓側的避雷器，許某某負責拆除終端桿上的避雷器。6時29分左右，王某某和許某某準備進行5回線38號風機終端桿與箱變避雷器拆除工作，由于緊鄰的35號風機故障處于停機狀態，王某某等4人對風機分布不熟悉，誤認為停運的35號風機是38號風機，準備到風機處進行查看、核對。6時40分左右，王某某等4人到達35號風機處，王某某、許某某2人先行下車，負責人王某某前往箱變核對設備名稱與編號，此時許某某在未核對設備編號，未對設備驗電的情況下，直接爬上35號風機桿塔（編號為四回線53號桿），跨坐在橫擔上，將安全帶掛在跌落保險上口橫擔上，利用扳手準備進行避雷器接線拆除工作。工作中許某某左手與A相避雷器距離過近，造成A相避雷器帶電部分對許某某左手經左臂外側、左側軀干外側，由臀部對橫擔處放電，許某某觸電后由于安全帶的作用以及雙腿跨坐在橫擔上，人身沒有墜落。某某35kV四回線電源開關零序保護動作跳閘，所帶10臺風機被迫停運。車內的張某某、段某某首先發現許某某被電擊，在電桿下呼喊許某某無反應，約20秒后許某某恢復意識，王某某利用驗電器在跌落保險處驗電后確認無電，但未與風場聯系將35kV四回線電源開關停電，3人將許某某從橫擔處救至地面。當時許某某意識清醒，觀察許某某左手有輕微灼傷痕跡，解開衣物發現上身有輕微灼傷痕跡。王某某立即將此事報告給檢修部負責組織預試工作的專工王某雷，王某雷約7時10分左右趕到現場并安排司機將許某某送往距離風電場最近的某某中心醫院診療。經診斷，傷者左手、左肩胛有灼傷痕跡，生命體征正常；無生命危險，暫住院觀查。9時30分左右，王某雷將現場情況及醫院初步診斷情況匯報檢修部主任劉某某，劉某某隨即告知總工程師江某某，9時40分左右總工程師將情況匯報總經理。內蒙古某某公司自認為傷者為輕傷程度，未將該重大異常事件信息上報至上級公司。

 

二、原因分析

 

這是一起由于人員嚴重違反安規、違反兩票管理標準、生產設施標準化不健全而造成的嚴重人身事故未遂事件，所幸由于作業人員勞動保護用品配備齊全，安全帶使用正確，才未造成更為嚴重的后果，事故原因分析如下:

 

（一）作業人員許某某違反《電力安全工作規程電力線路部分》5.5.5條及集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》5.6.10條規定，未確認現場安全措施，在未核對設備狀態、設備編號，未進行驗電，未經工作監護人同意的情況下，擅自開始工作，誤登上運行中的四回線53號桿，是造成此次事故的直接原因。

 

（二）工作負責人王某某違反《電力安規電力線路部分》5.5.2、5.5.4條及集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》5.3.8條規定，沒有認真履行工作負責人的安全責任，對工作地點風機分布情況不掌握，工作中負責核對設備編號、驗電，且負責箱變避雷器的拆除工作，失去對工作的全程監護作用，未及時發現許某某擅自登塔作業的違章行為，是造成此次事故發生的主要原因。

 

（三）內蒙古某某公司未吸取烏沙山“1.16”人員誤操作事件教訓。各風機塔筒未噴涂風機編號，各集電線路終端桿跌落保險就地無設備名稱及編號，箱變及終端桿設備銘牌字跡模糊，不易辨認，且終端桿名稱編號（四回線53號桿）與風機編號無關聯，失去警示、提醒的作用，生產設施標準化管理有較大差距，是造成此次事故的間接原因。

 

（四）工作票中僅要求在首桿處懸掛“在此工作”標識牌，在其他工作地點無防止檢修人員誤入間隔的警示牌，違反《電力安規電力線路部分》6.5條“在一經合閘即可送電到工作地點的斷路器、隔離開關及跌落式熔斷器的操作處，均應懸掛禁止合閘、有人工作標示牌”以及“工作地點或檢修設備上懸掛在此工作牌”的規定；工作票內只填寫了風機編號，而未填寫實際進行工作的集電線路終端桿、箱變名稱、編號，不能直觀區分；標準票庫內未見集電線路檢修標準票，工作票為工作前一天臨時編寫，無法保證安全措施的完整、準確。兩票管理存在嚴重漏洞是造成此次事件的另一間接原因。

 

（五）本次工作是內蒙古某某公司首次自行進行線路預試工作，事前未進行詳盡的檢修策劃，現場勘察、危險點分析不足，未制定作業指導書、未組織進行安全、技術培訓；檢修人員精神狀態不足；開工時工作負責人臨時變更作業方案；且自己參與拆除工作，失去對工作的全程監護作用，反應出檢修組織混亂，也是造成本次事件的間接原因。

 

三、暴露問題

 

（一）此次事故暴露出的檢修作業中未落實工作負責人、工作班成員安全責任、未落實安全技術措施等問題均是違反《安規》的違章行為。內蒙古某某公司對違章檢查主要停留在靜態檢查、設備缺陷等方面，對兩票的執行環節、作業人員的具體工作行為缺乏監控，班組人員對違章行為視而不見，暴露出內蒙古某某公司安全管理嚴不起來，違章管理敷衍了事，無形式、無實質內容，抓小防大得不到落實。

 

（二）某某風電場已投產7年，但各風機塔筒均無編號，跌落保險無編號；工作票工作地點不明確、標識牌懸掛不齊全；反應出內蒙古某某公司安全生產管理基礎薄弱，為此次事故埋下隱患。

 

（三）該工作“危險點分析及控制措施票”上明確了防觸電的控制措施，作業人員均在危險點分析及控制措施票上簽字，但在實際工作中得不到落實，反應出內蒙古某某公司“班前會”流于形式，安全措施僅停留在紙面上，落不下去。

 

（四）內蒙古某某公司對首次自行進行集電線路預試工作的重視程度不足，未充分考慮自身安全管理、技術力量在承接線路檢修工作時的不足，未提前組織進行《安規》及相關技能的學習，未提前勘察熟悉現場并進行針對性的危險點分析，在作業時間、人力安排、工作監護等檢修管理方面均存在不同程度問題。

 

（五）人員觸電后，王某某等三人施救時未與風場聯系確認措施，盲目施救，違反電力安全工作規程，反應出日常應急救援培訓、演練存在較大差距，險些造成多人觸電的重大事故。

 

（六）檢查王某某安規考試成績起伏較大，同樣試題在年度安規考試中正確，但在月度考試中答錯；許某某2017年度安規考試成績93分，但4月份安規考試成績僅有80.5分。反應出安規考試監考不嚴格，有疑似抄襲的情況。4月份安規考試卷中試題“工作許可后，工作負責人、專責監護人應向工作班成員交代工作內容和現場安全措施，工作班成員（）后方可開始工作”，許某某答案為“熟悉工作流程后”，而正確答案應為“檢查好安全措施的布置后”。許某某所選答案與觸電時行為極其相似，反應出內蒙古某某公司日常安全培訓態度不端正、不嚴肅，造成員工未形成“遵章守紀”的良好習慣。

 

（七）公司安全生產一號文明確要求要針對本企業特點，制定風險辨識程序和方法，根據不同階段工作重點，定期辨識并發布本企業存在的主要安全生產風險，同時要制定、落實相應的防范措施；企業、部門、班組應分級制定《防止人身事故重點措施》和《崗位風險告知卡》。內蒙古某某公司制定的防人身觸電措施中，主要針對升壓站、配電室設備，未涉及集電線路作業，防范人身事故措施存在漏洞；某某風場制定的防范人身事故措施中，原則性要求過多、不具體，未針對現場情況對安全措施進行細化、分解；制定的崗位風險告知卡與崗位應急處置卡相混淆，僅有事故發生后的處置措施，未結合崗位和具體風險制定相應的防范措施，內蒙古某某公司落實公司要求大打折扣。

 

（八）檢查5月25日安全日活動記錄中，各班組未對防觸電措施進行明確要求，事故教訓不能及時吸取；抽查部分作業人員對江西玉華山“4.7”事件不了解，安全活動日中未組織對此次事件進行重點學習；部分員工對“3.10”、“1.20”等人身事故通報內容不掌握。反應出內蒙古某某公司班組安全日活動有死角。

 

（九）事件發生后，現場值班人員未吸取“1.20”事故教訓，未在第一時間將現場情況向內蒙古某某公司領導進行匯報，險些延誤人員的救治；2017年3月28日，上級公司專門下發通知，要求企業發生未遂及以上人身事故后，必須上報。內蒙古某某公司沒有按照上級公司要求的時間、內容上報，隱瞞不報。

 

（十）內蒙分公司作為區域公司，未履行區域管理的職責，未能將上級公司的安全生產管理要求落實到區域各基層企業，對內蒙古某某公司存在的諸多安全生產管理問題、隱患長期不能發現，反應出內蒙分公司安全生產主體責任不落實。

 

（十一）上級公司安全生產部對某某企業疏于管理，對存在的一些問題反應不及時，未能制定有針對性的行之有效的措施，安全生產管理工作存在漏洞。

 

四、防范措施

 

（一）各企業要正確認識反違章工作,端正違章管理態度，要深刻認識到違章是“事故之源”,違章是影響企業安全生產的頑疾，各企業必須按照“抓小防大”的理念，深入開展“杜絕違章活動”，與違章行為進行堅決斗爭，斬斷從違章到事故的發展鏈條。如在上級公司安全檢查中如發現嚴重違章行為，將直接問責企業一把手。

 

（二）本次內蒙古某某公司“5.24”人身未遂事件暴露出諸多管理問題，要求作為一起典型案例在系統各企業進行學習。各企業要深刻吸取本次事件教訓，針對本次事件對照進行深入排查，深挖安全管理中存在問題和隱患，并于安全月結束后統一上報上級公司。

 

（三）公司安全生產部將結合風電設備實際情況，針對風電兩票執行的特點、安全措施的布置、作業實施過程中的危險點等問題，組織召開專題會，研究制定統一的風電安全生產規范性制度，對各風電企業現行生產管理模式進行研討，理順管理關系，消除安全生產隱患。

 

（四）實施生產設備標準化管理。各企業要立即組織開展作業現場安全隱患全面排查工作，進一步規范生產現場設備標識；公司安全生產部已制定《風電場風機及架空線路設備標識管理重點要求》，要求每一條線路一個顏色，每臺風機塔筒面向道路方向噴涂醒目的設備編號，各某某企業于6月30日前按標準完成此項工作，并修訂標準票庫。

 

（五）各某某公司要完善防范人身事故措施，補充集電線路作業防觸電措施，各風場結合設備的具體情況進行細化，增強措施的可操作性和實用性；對各級人員存在的作業安全風險按照嚴重程度進行排序，編制崗位風險告知卡，分別制定防范措施，并下發到每名員工。

 

（六）嚴肅安全培訓教育。端正態度，充分認識安全培訓的重要性，嚴格安規考試，對考試不合格人員進行嚴肅考核，對于員工未掌握的安全知識點要組織進行重新學習，對存在的共性問題作為企業重點風險進行管控。公司安全生產部將結合“四不兩直”檢查安規試卷，發現抄襲行為，將追究企業一把手責任。

 

（七）嚴肅信息報送管理。嚴格落實集團公司生產安全事故報告與調查規程中關于信息報送的相關規定及大唐國際相關要求，在規定的時間內按規定的內容向上級公司報告；事故報告應當及時、準確、完整，任何單位和個人不得遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。