2018年12月18日17時許，河南某煤電一體化有限公司外包施工單位江蘇佳錦建設工程有限公司在1爐1A、1B汽動引風機、電動引風機進出口煙道外護板更換施工過程中，1名作業人員發生高處墜落，經搶救無效死亡。死者, 張某某，男，38歲。相關情況通報如下：

一、事故經過

2018年12月17日15時30分“#1爐1A、1B汽動引風機、電動引風機進出口煙道外護板更換”工作票許可開工，工作負責人為曾某某(屬于鄭州某電力工程設備有限公司鍋爐專業檢修人員)，工作成員包括張某某在內共9人，均為江蘇某建設工程有限公司人員，且均進行了安全文明生產交底，并簽名。張某某于2018年10月13日入廠，經河南某煤電一體化有限公司三級安全培訓后，許可進入現場作業。

2018年12月18日13時，8名工作人員在工作負責人不在現場的情況下，私自到達#1爐引風機進出口煙道處開始工作。張某某等3人為一組，開始在汽動引風機房頂更換1B汽動引風機入口煙道西側外護板。16時30分左右，張某某未系安全帶持手槍鉆用自攻螺絲固定入口煙道東側保溫外護板。16時53分左右，張某某站過的位置出現一個約0. 5米直徑的孔洞，手持電鉆的電源線懸吊在孔洞中，正在附近的柳博立即撥打120急救電話，17時 06分120急救人員到場，對張某某進行輸液和心肺復蘇搶救。18時00分，醫務人員搶救無效宣布死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

1. 張某某在汽動引風機房屋頂工作時，雖然佩戴安全帶，但在工作中未將安全帶掛在為該項工作專設的安全繩和防墜器上，違反《安規》第15. 1. 7條“在沒有腳手架或者在沒有欄桿的腳手 架上工作，高度超過1.5米時，必須使用安全帶，或采取其他可靠的安全措施”的規定。

2. 張某某進行引風機煙道外護板施工時，違反《安規》第15. 1.16條“禁止登在不堅固的結構上(如石棉瓦、彩鋼板屋頂)進行工作”的規定。因汽動引風機屋頂彩鋼板開裂，從17. 8米的屋頂掉落至零米，經搶救無效后死亡。

(二)間接原因

1.安全管理不到位，違章作業。施工人員在工作負責人未到場情況下，私自進入施工現場，使得工作失去監護。違反《安規》第4. 4. 11條“無工作負責人帶領時，工作人員不得進入工作地點”的規定。

2.安全責任落實不到位。工作票簽發人、工作負責人、工作許可人對工作票安全措施的審核把關不嚴，安全監督檢查不全面、不細致。

三、防范措施與要求

1.認真吸取事故教訓，立即開展全面整頓。今年以來，集團公司火電產業連續發生分包及外圍隊伍作業過程人身傷亡事故、濕式電除塵器及發電機設備火災事故，安全生產形勢嚴峻，各單位務必認真吸取事故教訓，高度重視安全生產工作，立即組織全面事故隱患排查和整改，從源頭上杜絕安全生產事故發生。

2. 扎實開展員工人身安全風險分析預控工作。各單位要按照集團公司《發電企業員工人身安全風險分析預控管理辦法(試行)》要求，把員工人身安全風險分析預控作為風險管理的一個重要手段和保障人身安全的一項重要措施，要加強組織領導，把員工人身風險預控作為安全管理重點，統一組織所屬發電企業將人身風險預控工作納入日常管理，制定管理制度，明確管理部門，落實管理責任，建立長效機制。

3.強化安全措施到位和防護設施完善，確保施工安全。一是各單位要高度重視高風險作業安全管理，各級領導和相關管理人員按照“誰主管、誰負責”的原則，對各類作業現場實行到崗到位分級監督檢查，高風險作業相關領導必須到崗到位，切實加強監督管理。二是要完善安全防護設施，嚴格做好高處、臨邊、深基坑、孔洞、封閉區間等作業的防護，做好交叉作業、動火作業、施工用電、防火防爆的監督，突出重要環節、關鍵部位和重 點區域等人身傷亡事故多發、易發危險點的防護措施的落實。三是施工現場要加強安全文明施工管理，作業現場實行定置化，作 業行為、作業工序標準化，以文明施工促本質安全，確保施工各 現場作業安全。

4.切實做好承包商管理。各單位按照本單位生產部門(車間)、班組管理標準要求，從人員配備與流動性、安全設施、工器具與安全用具檢驗、個人安全防護裝備與工器具配置標準等方面對承包商選擇進行管控，從承包商資質、人員資格、安全培訓教育情況、人員信息登記、入廠證件辦理、門禁閉鎖、現場通行區域限制等環節進行管控，切實做到對承包商實行一體化、無差別管理，同部署、同培訓、同檢查、同追責、同考核，按照誰發包誰負責、誰主管誰負責的原則，履行承包商管理職責。子分公司應對所轄火電企業承包商安全管理工作進行組織指導與管理監督，定期、不定期對承包商安全情況進行現場檢查。