02

原因分析

(1)

MFT動作首出為“爐膛負壓高”，工作負責人在退爐膛負壓高保護時誤將當前值強制為1，導致爐膛壓力高信號動作，MFT動作，這是機組跳閘的直接原因。

(2)

沒有嚴格執行保護投退制度，在監護人員未到場的情況下，工作負責人即開展退保護操作。有章不循、違章作業是造成本次事件的間接原因。

03

暴露問題

1

集團公司在部署歲末年初安全生產工作中強調熱工專業的“杜絕非停”的重要性，多次要求加強熱工“防三誤”管理，并專門開展了《火電機組熱工專業管理提升攻堅》專項活動，省公司下發了“關于進一步加強熱工專業保護及自動邏輯投退管理的通知”，制定了“杜絕非停”的專項措施，該廠對上級單位提出的熱工反事故管理要求及措施落實不到位。

2

反違章管理不到位。沒有牢固樹立“違章就是事故”的理念，公司雖然將“無人監護投退保護”作為熱工專業十條高壓線之一，但執行時仍存在偏差。

3

公司各級管理人員日常全過程跟蹤和動態檢查執行不到位。對有章不循、違反規章制度的情況沒有采取嚴肅有效措施及時杜絕，未能堵塞安全漏洞。

4

“三講一落實”執行不到位。雖然班組在班前會“三講一落實”中明確要求落實監護制度，但執行過程中仍沒有得到有效落實，出現了單人投退保護的情況。

5

工作負責人未嚴格執行熱工保護投退制度，在監護人沒有到位的情況下開展保護投退工作。暴露出工作負責人安全風險意識淡薄，制度落實不到位。

6

工作負責人未按照攜帶的標準作業卡執行操作，造成誤整定，致使保護動作。

04

防范措施

1

開展全員大反思活動。重點從各級領導及管理人員履職履責、現場安全風險管控、規章制度落實方面開展專項的反思活動。重點解決制度落實不到位、責任落實不到位的問題。

2

以“三鐵”的要求，按照“無后果追責、有后果從重”的要求，加大反違章的管理和考核力度，讓違章的高壓線真正“帶上電”，使每個作業人員真正敬畏規章和制度，嚴格遵守規章和制度。

3

重新組織學習集團及省公司的機組非停事件匯編，學習反違章、兩票三制、防“三誤”實施細則、保護投退等管理制度，提高人員安全意識，消除人員的不安全行為。

4

進一步完善日計劃的管理，做到事前管控，落實管理人員全過程跟蹤的要求，及時發現執行中的各類問題，立即糾偏，堵塞漏洞，使作業的每個環節能落實到每個具體的責任人，充分發揮監護人的作用，做到風險可控再控。

5

強化安全風險意識，利用“三講一落實”活動、周安全培訓活動等讓作業人員樹立有作業就有風險理念，必須做到風險辨識到位、措施分析到位、現場落實到位，否則不能參加作業。

6

按照公司《熱工保護投退考核實施細則》，加強保護投退工作的動態管控，對沒有按照標準作業卡執行的，監護人要立即制止并嚴格考核。

7

完善熱工保護投退制度。值長審核一類保護保投退前，需確認熱工專業操作人和監護人(班長、副班長或技術員及以上崗位人員)同時在場，并持有審核完畢的標準作業卡，方可辦理保護投退申請。

8

調研其他兄弟電廠熱工專業“防三誤”管理措施和技術措施，取長補短，汲取經驗，杜絕發生人員“三誤”事件。