國電寧夏石嘴山發電有限責任公司現有裝機4X330MW機組，輸煤系統主要由10段24條皮帶機、2臺碎煤機、2臺滾軸篩、2臺斗輪機、8臺葉輪給煤機、2臺電子皮帶秤、4臺頭部伸縮裝置、36臺犁煤器等組成，系統采用集中程序控制，可在輸煤程序室通過上位連接程序控制，實現輸煤系統設備程序啟停，也可就地啟停設備，在汽車卸煤溝和火車卸煤溝下，各裝有2條皮帶機，每條皮帶機上各裝有2臺給煤量可調的葉輪給煤機。#1甲、乙皮帶機和#3甲、乙皮帶機的頭部裝有二工位和三工位的頭部伸縮裝置，用于輸煤甲、乙系統的交叉切換，煤場設備有2臺斗輪堆取料機，用于汽車、火車來煤的堆料儲存和煤場取料。

2017年5月26日發電二部燃運四班上白班。10:03就地值班員趙某某、朱某某接到程控主值徐某某通知，進行甲系統實煤校驗工作，需要將#1乙帶工位頭由“甲工位”切換至“乙工位”。在操作#1乙工位工程中有三組滑動托輥組脫落，停止操作并聯系檢修處理，此時#1乙帶工位頭一部分處于通#2乙帶落煤管上方，一部分處于#2甲、乙皮帶中間部位，因#1乙帶甲工位到位信號被強制，上位機顯示工位為甲工位，因#5甲皮帶上部有積煤，實煤校驗試驗未進行。

14:00發電二部燃運五班接班，運行方式為乙系統檢修退備，甲系統運行。14:20配合熱控設備管理部做甲皮帶秤試驗校驗，停運甲系統供煤，14:40許可甲皮帶秤實煤校驗電氣二種票后，開始進行甲皮帶秤實煤校驗，16:20甲皮帶秤校驗工作結束。14:35燃灰設備管理部燃檢班辦理“有限輸煤#1乙帶更換托輥”工作票，14:50運行班長李某某許可此項工作，16:10檢修工作結束，程控值班員郭某某用對講機通知呂某某（死者）恢復#1乙帶安全措施，并將#1甲帶由“甲工位”切換至“乙工位”。16:30呂某某（死者）匯報“#1乙帶現場檢修人員已撤離，控制電源已送上、#1甲帶已由甲工位切換至乙工位”。

16:40啟動甲、乙系統，按照摻燒方案要求啟動汽車溝#0甲、乙帶，給四臺機組各倉配煤。18:31參照摻燒方案要求啟動火車溝#1乙帶，與汽車溝摻配上煤，啟動前安排值班員李某某檢查后匯報正常。18:32 #2乙帶發“拉繩事故跳閘”信號，#2乙皮帶跳閘，程控值班員正在檢查時，#2甲皮帶也發“拉繩事故跳閘”信號，#2甲皮帶跳閘。就地值班員王某某檢查發現#2帶尾部中間樓梯過道堵煤嚴重，向班長李某某進行了匯報，班長向部門專責畢某某匯報：“現場#2帶尾部撤煤”，專責畢某某問：“撤煤多不多，是否影響上煤？”李某某匯報：“大約兩三噸”。

班長李某某安排程控值班員郭某某通知輸煤各崗位值班員到#2帶尾部集合，18:40左右班組人員（共6人）到達。李某某將積煤情況向值班員進行了說明。并告知各值班員：“由于積煤區域空間狹窄，在進行清理作業時要選擇好腳下位置。防止滑倒摔傷，使用工器具時，保持必要的安全距離，防止發生工器具碰撞傷人事件。”布置完工作后，李某某斷開#2甲帶控制電源并掛“禁止合閘”牌，同時就地做好“拉繩”保護，班組人員開始清理積煤。

19:32值長李某某告知程控值班員郭某某，準備就地啟動#2甲帶，并確認清理人員已全部離開現場后，李某某送#2甲帶控制電源，將就地控制箱開關投至就地，打三次設備預啟鈴后，就地啟動#2甲帶。#2甲帶發生輕微轉動后未能啟動，李某某立即停止#2甲帶運行，斷開#2甲帶控制電源并掛“禁止操作”牌，同時就地做好“拉繩”保護后，繼續組織清煤。

20:22左右班長李某某在#2甲、乙帶中間清理回程皮帶下部積煤時，從#2甲皮帶與支架間發現呂某某在#2甲帶靠北墻側尾部滾筒防護欄處，將上半身探入回程皮帶與滾筒間，右手持彎曲的鋼筋清理滾筒下部積煤，李某某立即向呂某某（死者）喊話讓其馬上撤出，就在此時，皮帶與滾筒下部的積煤清理松動，#2甲帶沿輸煤正常運行方向串動，帶動尾部滾筒轉動，將正在清理積煤的呂某某擠在回程皮帶和尾部改向滾筒間，受皮帶彈性張力左右，皮帶回彈，造成二次擠壓，將呂某某上半身（右側肩部至腹部）擠壓在滾筒下。班組立即組織進行施救，同時撥打120、119進行救援求助，匯報部門副主任林某，并通知燃灰設備管理部吳某某，要求割斷皮帶隊對被困人員進行施救。20:35班組人員自行將皮帶橫向割斷后將呂某某拉出，就地進行心肺復蘇施救；20:50左右救護車到達現場送往醫院搶救，至23:00經搶救無效死亡。

（三）應急處置經過

發生事故后，發電二部副主任林某向安健環部主任吳某某匯報，吳某某將事故向公司領導匯報，公司領導第一時間趕到現場，立即啟動應急預案，成立應急指揮機構。一方面組織對受傷人員進行搶救，安排專人嚴格保護事故現場；另一方面立即向上級公司、地方安監局、公安局和國家能源局西北監管局匯報。同時按照應急預案分工，組成設備搶險，安全保衛、通訊保障、善后安置、事故調查五個小組，召集會議、安排部署安全生產，事故調查及相關善后事宜。分公司領導連夜趕到現場了解情況，國電電力、集團公司安全部領導也隨后趕到公司，指導開展事故調查等相關工作。

（一）跑煤原因分析

5月26日16:10，輸煤五班在結束“有限輸煤#1乙帶更換托輥”工作票，恢復措施時，程控值班員郭某某沒有安排做恢復措施的呂某某查#1乙帶工位現場實際位置，呂某某也沒有檢查#1乙帶工位頭現場實際位置。此時，#1乙帶工位頭一部分處于通#2乙帶落煤管上方，一部分處于#2甲、乙帶中間部位，未見任何人操作。18:31啟動#1乙帶上煤時，由于#1乙帶工位位置不正確，造成一部分煤通過#2乙帶落煤管經#2乙皮帶輸送，一部分煤直接掉落至#2甲、乙皮帶中間樓梯臺階上，造成#2甲、乙皮帶中間大量積煤。

（二）#2乙、甲皮帶先后發“拉繩事故跳閘”信號并跳閘的原因

由于#1乙帶工位未到位，造成#2甲、乙皮帶尾部煤斗中間通道處大量落煤，并直接落在#2乙、#2甲帶拉繩開關上，造成#2乙、甲帶“拉繩事故跳閘”保護動作，相繼跳閘。

（三）#2甲帶產生瞬間位移的原因

#2甲帶尾部滾筒和皮帶之間有大量積煤，使皮帶卡澀，最后卡住。因主動輪裝有逆止裝置，使得上部皮帶保持很大的張力狀態，當工作人員將滾筒與皮帶之間夾煤逐步清理出來后，卡澀力減小，由于上部皮帶張力作用加重錘作用，皮帶沿輸煤正常運動方向竄動，帶動尾部滾筒轉動，將工作人員擠壓在尾部滾筒下，事后根據監控錄像，現場估測，皮帶位移量約為1.1米。

（四）發生人身傷害的原因

直接原因：

當事人風險意識差，安全意識淡薄，在清理積煤工作中嚴重違章，擅自將身體探入設有“禁止跨越”明顯標志的安全網內，清理皮帶與滾筒之間的積煤。

間接原因：

1、清理積煤過程中，班組安全組織不力，未設置專門的安全監護人員，未及時發現和制止呂某某的違章作業。

2、運行部門日常管理不到位，輸煤運行人員安全意識淡薄，責任心差，工位頭到位信號被強制，無法顯示真實工位頭信號；工作票結束后，運行人員未及時將二工位頭部伸縮裝置恢復到正常工位；運行值班員設備啟動前檢查不到位，對設備工位不正常的情況沒有及時發現，成為人員傷害的誘因。

3、清煤作業安全措施不完善，在地面積煤過高安全防護網失效，存在人員可能將身體探入的情況下，沒有及時采取其他有效安全防護措施；清理滾筒積煤時，未能辨識出皮帶可能突然轉動帶來的風險，未采取防止皮帶突然轉動的安全制動措施。

1、各級管理人員安全生產責任制落實不到位。公司管理人員對輸煤運行存在的問題沒有及時發現和糾正，部門管理人員標準不高，要求不嚴，管理不規范，班組管理人員對制度落實不到位，執行不認真。

2、預控措施執行不到位。沒有嚴格落實《燃料運行各類事故防范措施》，《輸煤系統危險點控制措施》嚴重執行不到位，未按要求進行安全監護。

3、事故教訓吸取不深刻。未深刻吸取山東石橫電廠“3.18”人身傷亡事故教訓，安全隱患排查不到位，沒有做到舉一反三，防止同類型事故發生。

4、人身風險分析預控工作執行不到位。對作業過程中可能存在的風險不能全面辨識，在清理積煤工作時，對積煤過高造成安全防護網失效，清理滾筒和皮帶間積煤時存在的風險未有效辨識，未能辨識出清理積煤時，皮帶突然轉動帶來的風險。

5、生產管理制度未嚴格執行。在發生輸煤系統跑煤造成#1、2甲、乙皮帶被迫退出運行時，未按照生產匯報制度規定，如實向部門管理人員及當值值長匯報。

6、運行管理方面存在漏洞。交接班制度執行不嚴格，對#1乙帶工位切換異常情況交接不清楚；巡回檢查制度不到位；設備檢修后驗收把關不嚴，設備啟動前檢查執行不認真。直至設備啟動前未發現#1乙帶工位頭不到位問題；重要操作監護制度執行不到位，輸煤系統清煤工作未執行監護制度；運行中工位頭到位信號長期強制，致使上位機工位頭信號與現場實際位置不一致。

7、崗位安全教育培訓不扎實。沒有做到入腦入心，個人安全意識未得到提高。本次事故，在清煤作業時既存在組織管理違章，又存在員工行為違章。

1、嚴格落實各級人員安全責任制。尤其要狠抓運行管理人員的責任制落實。按照石電公司《各級人員的安全生產規定動作》要求加強日常安全監管，嚴格監督落實重要操作的監護到位制度。

2、梳理完善各項生產制度，重點對輸煤、輔網等系統操作規程、系統圖紙、保護邏輯、專項技術措施、安全措施等進行完善修訂，并及時做好培訓工作，嚴格監督落實，針對輸煤系統積煤清理工作，必須制定可靠的安全專項措施。

3、深刻吸取此次事故教訓，立即開展全公司范圍內“百日”隱患大排查活動，重點對輸煤系統進行徹底的隱患排查和治理工作，重點對安全防護設施、聲光報警、制動裝置、防護設施等進行全面排查，發現問題立即整改。

4、立即組織開展為期一個月的“安全生產大討論活動”，重點學習行業系統內輸煤系統、制粉系統事故案例，強化職工安全生產紅線意識。

5、深入開展員工人身風險分析預控工作。嚴格按照集團公司《發電企業員工人身安全風險分析預控工作規定（試行）》要求，做到生產系統所有員工每人、每天和每項工作前進行安全風險分析預控；監理安全互保機制，工作組成員之間要建立安全互保結對子，確保操作行為始終處于安全狀態。

6、強化運行管理，嚴格執行“兩票三制”和運行管理制度，嚴肅運行值班紀律，重點針對輸煤、輔網運行人員加強管理，做好對規程、制度、措施的有效落實和執行的監督檢查。

7、立即開展反違章專項活動，建立違章查處的長效機制。按照“零容忍、嚴查處、硬考核”要求，針對輸煤、輔網、外委工程等薄弱環節，加強違章查處的頻次和力度，形成反違章的高壓態勢，切實規范現場作業人員的工作行為。

8、及時消除輸煤系統存在的缺陷，對工位頭到位信號進行改造，從錨定器再取一路工位頭到位信號，確保錨定裝置錨定到位后，皮帶才能有啟動允許。取消輸煤運行人員在上位機強制到位信號段的手段。