建立和完善醫療聯合體（醫聯體）內各醫療機構間信息共享平臺，有助于加強醫聯體內各級醫療機構之間的協作，形成分級醫療、雙向轉診、有序就醫的新格局。

      本研究以慢性病中單病種致死、致殘率較高的腦卒中為切入點，以北京天壇醫院-豐臺區醫療聯合體為載體，整合疾病診療規范、質量管理及信息化管理的關鍵技術，開發腦卒中系統化干預醫療協同云計算系統，具有插件化和隨選即用特點，實現信息共享、區域監測、協同會診、遠程預約等功能，由綜合醫院優勢學科牽頭，社區衛生服務中心、急救中心共同參與，構建腦卒中協同防治醫聯體模式。

      借此促進醫聯體內部醫療資源的縱向整合，形成有序銜接的分級診療服務體系和基于信息化手段的腦卒中分級診療模式，提高區域化的腦卒中診治水平和基層診療能力，具有一定的社會效益和經濟效益。
      醫聯體內腦卒中系統化干預醫療協同云計算系統的搭建

      北京天壇醫院-豐臺區醫聯體以北京天壇醫院為核心醫院，包括北京市豐臺區5家二級醫院和12家社區衛生服務中心，在豐臺區衛生計生委的協調和管理下，建立緊密型的醫聯體協作關系，開展社區巡診、慢性病管理團隊、繼續教育、遠程預約等多項業務合作。
本項目從2013年開始，進行腦卒中系統化干預醫療協同云計算系統的研發，對醫聯體內部醫療資源進行縱向整合，建立腦卒中專病數據庫以支撐三級綜合醫院、急救中心及社區衛生服務中心的聯動，建立由綜合醫院優勢學科牽頭的，醫療、康復、護理有序銜接的分級診療服務體系和基于信息化手段的腦卒中分級診療模式（技術架構見圖1），覆蓋從疾病評估篩查、一級預防、急救、二級預防、康復的疾病全過程，致力于促使醫聯體內部資源整合、實現醫聯體內部腦卒中診療的同質化。

      軟件開發期間，課題組首先對腦卒中在各級醫院間的協同醫療需求、具體協同內容及各醫療機構醫療信息化現狀等進行調研，通過對各級各類醫療機構醫療數據以及業務流程進行整合與集成，以患者為中心，以健康事件為線索，建立患者的腦卒中數據檔案存儲架構。
      對區域醫療協同云計算系統的云端架構、醫院內部終端架構、信息采集架構等進行設計，基于Java平臺（J2EE）架構和Hadoop框架，開發具有插件化和隨選即用特點的腦卒中區域醫療協同云計算系統，進而實現信息共享、區域監測、協同會診、遠程預約等功能。

      腦卒中系統化干預醫療協同云計算系統的運行模式及功能

      醫療協同云計算系統于2015年6月開發完成并獲得計算機軟件著作權，之后在首都醫科大學附屬北京天壇醫院、北京120急救中心及北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心進行示范應用。
      2015年10月至今在北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心示范應用期間共納入在方莊社區衛生服務中心簽約的腦卒中患者50 586例，采集所有簽約患者的一般信息、疾病信息及診療信息并上傳至云平臺，社區衛生服務中心的全科醫生可通過運用平臺中內置的弗雷明漢心血管風險評估系統對患者進行腦卒中的風險評估，形成評估結果和反饋列表。
      針對評估的結果（高危、中危、低危）給予個體化的診療建議方案，必要時實施轉診。對腦卒中發作后的患者進行歐洲五維健康量表（EQ-5D）評估、生活能力指數（Bathel）評估以及年度評估，指導患者進行康復和二級預防治療。示范應用期間信息完整且完成評估的患者共計46 789例，其中弗雷明漢心血管風險評估系統顯示未來10年發生心血管疾病的風險>20%并接受一級預防的患者2 141例，通過云平臺上轉到天壇醫院專科門診進行進一步評估的患者169例。
      患者出現急性事件呼叫急救中心時，急救中心通過患者的身份信息迅速定位和獲取患者信息，在急救車上對患者進行初步的神經功能檢查，并將檢查結果傳送至云平臺監管中心和天壇醫院急診醫生工作站，使得急診醫生能在患者到達醫院前能提前了解患者既往病情、診療情況及此次發病情況，為患者開啟急性腦卒中救治的院內并聯綠色通道，進而縮短患者腦卒中急救時間窗，提高腦卒中急救水平，提高腦卒中急救成功率和改善患者預后。示范應用期間通過急救車轉診的急性腦卒中患者共計1 726例。對于所有簽約患者的具體轉診情況、治療效果等數據信息，未來有待進一步整理和分析，為醫聯體內基于云計算系統的腦卒中分級診療模式的具體應用效果提供依據。
      患者出院后醫生可通過云平臺向社區簽約家庭醫生推送患者出院提醒，并通過系統內置的評估工具對患者進行康復評估和指導，對血壓、血糖、血脂等重要指標進行動態監測和隨訪。系統可通過監控平臺對醫聯體內腦卒中干預措施執行情況和相關服務質量進行監測與評價，云平臺監管中心還可作為雙向轉診和遠程預約的媒介。

      腦卒中系統化干預醫療協同云計算系統應用的初步經驗

      實踐證實，腦卒中系統化干預醫療協同云計算系統可實現腦卒中診療的一體化連續性管理，覆蓋從疾病篩查、預防、急救到康復的全過程。從管理角度，可實現對慢性病管理效果的后臺監管和調度功能，并加強醫聯體內部人員、資源的共享和互動。
      基于腦卒中系統化干預醫療協同云計算系統通過構建腦卒中協同防治醫聯體，將腦卒中風險評估、一級預防、康復評估與指導、二級預防等腦卒中防控全過程有效結合，實現腦卒中的醫聯體服務模式和健康管理模式，形成腦卒中分級服務規范、評價策略和技術支撐平臺。
      借此可優化醫聯體內部醫療資源配置和協作，更好地從腦卒中防控方面全方位為患者提供高質量的醫療服務，提高醫聯體內腦卒中綜合診治水平。并通過內置疾病管理規范、評估工具、轉診平臺等多種措施切實加強社區衛生服務中心全科醫生對指南的依從性，全面提高基層對于腦卒中的綜合診療能力，并可推廣至包括高血壓、糖尿病、冠心病等在內的其他慢性非傳染性疾病，具有一定的應用價值和推廣意義。

      腦卒中系統化干預醫療協同云計算系統目前存在的問題及改進策略

（1）進一步完善平臺的教學和科研功能
（2）增加量化的監管和評價指標
（3）提高網絡安全性

小結

      通過開發腦卒中系統化干預醫療協同云計算系統，實現信息共享、區域監測、協同會診、遠程預約等功能，建立腦卒中專病數據庫，可促進醫聯體內部不同醫療機構的縱向整合，形成基于信息化手段的腦卒中分級診療模式，覆蓋從腦卒中風險評估、一級預防、急診急救到康復和二級預防的疾病全程，提高醫聯體內腦卒中診治水平和基層診療能力，具有一定的社會效益和經濟效益。